Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Voornaam *

Voornaam van u, of de minderjarige die u aanmeldt

Tussenvoegsel

Achternaam *

Van u of de minderjarige die u aanmeldt

Leeftijd *

Leeftijd van u, of de minderjarige die u aanmeldt

In welke gemeente bent u, of de minderjarige die u aanmeldt, woonachtig? *LansingerlandRotterdam

Bij welke zorgverzekeraar bent u, of de minderjarige die u aanmeldt, verzekerd? *

Op welk telefoonnummer bent u te bereiken? *

Op welk e-mailadres bent u te bereiken *

File Upload

Click or drag a file to this area to upload.

Indien u uw huisarts geen verwijsbrief laat sturen via ZorgDomein dient u de verwijsbrief hier te uploaden.

U kunt de verwijsbrief ook mailen naar:
Lansingerland - e.elands@kinderpraktijk.nl
Rotterdam - info@vinkpc.nl

Submit

Voor het aanmelden voor basis GGZ is een verwijzing van de huisarts of specialist nodig. De verwijzing kan rechtstreeks verstuurd worden via Zorgdomein. Mocht de huisarts geen gebruik maken van Zorgdomein en heeft u de verwijsbrief meegekregen, dan kunt u een kopie hierboven uploaden of mailen naar het secretariaat. Voor kinderen uit Rotterdam kan de verwijzing gestuurd worden naar info@vinkpc.nl, voor kinderen uit Lansingerland naar e.elands@kinderpraktijk.nl